1樓：春日野穹
傷後1 小時是決定生死的關鍵，評估是指將有生命危險和短期內無生命危險的傷員分開，按先重後輕、先救命後診斷的原則進行重點施救，要求人員有獨到的急診意識、敏銳的思維，評估分類快速、準確。
1．1 氣道的早期評估和和通氣是第一位的，然後必須判斷病人的呼吸性質、迴圈灌注和控制出血，接著要判斷可能的四肢損傷。病人是否出現呼吸淺促、喘鳴、費力、呼吸抑制；評估**、口腔粘膜、甲床顏色決定是否有足夠的氧合，要檢查口腔的咽喉有無嘔吐物、血液或異物梗阻。
1．2按drabc程式檢查：
d(danger)指危險，即存在的危險因素，如腸腔外溢、傷口繼續出血，呼吸道阻塞、頸椎骨折等，需要立即採取措施。
r(reaction)指反應，即檢查傷員對刺激的反應。
a(airway)指呼吸道，即檢查呼吸道是否通暢，口腔有分泌物時，立即吸出，保持呼吸道通暢。
b(breath)指呼吸，即觀察傷員的胸廓運動情況或用於感覺傷員的通氣情況。最常影響通氣的三個條件是張力性氣胸、開放性氣胸、大面積肺挫傷和連枷胸。可見矛盾呼吸，可及捻發音、骨擦音並伴肋骨骨折。
聽診濁音示胸腔積液，鼓音示胸腔大量積氣。
c(circulation)指迴圈，即觸及頸動脈或股動脈判斷迴圈情況。在病情危重的傷員多時，只能進行血壓評估，如能觸及橈動脈、股動脈、頸內動脈搏動時收縮壓至少為10.7、9.
3和8.0kpa。事故現場評估休克有三點很實用的方法：
一是監測脈搏估計血壓評價心輸出量。輕度休克，脈搏100~120次/min，估計收縮壓12～13．3kpa心輸出量降低。中度休克，脈搏》120~140次/min，估計收縮壓8-12kpa心輸出量明顯降低。
重度休克，脈搏難觸及或》140次/min ，估計收縮壓5．3~8kpa。二是毛細血管再充盈試驗(用手輕壓傷員指甲甲床末端或以玻片輕壓其口唇粘膜，如果由紅轉白的時間在2s內為正常，如果》2s為毛細血管再充盈速度遲緩)、充盈速度遲緩是組織灌注不足最早的指徵之一。三是評估意識狀態，在無腦部外傷的情況下，意識水平是腦血流灌注不足的可靠指徵。
如有明顯意識水平改變，可考慮有嚴重組織灌注不足和低氧血症。
1．3要特別注意無反應能力的傷員。對各種原因所致的休克，尚未得到糾正者；出血不止，未能有效止血；呼吸道梗阻，呼吸功能障礙、極度呼吸困難；血氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、連枷胸；高血壓危象、急性腦血管意外、顱腦損傷伴深昏迷、顱內壓公升高等給以重點救治。創傷伴心肺功能惡化可能有不同的原因，對每個原因都要進行處理，潛在的致心肺功能惡化的原因包括：
① 嚴重中樞神經損傷伴發心血管事件；② 中樞神經損傷，氣道阻塞，胸腔開放或氣道塌陷、斷裂致呼吸系統障礙，而出現缺氧；⑧ 重要臟器的直接損傷，如心臟、大動脈、肺臟；④ 潛在醫源性或其它情況導致的損傷，如電擊傷或駕駛員突發性心室纖顫；⑤ 張力性氣胸或心包填塞導致心排血量減少；⑥ 失血導致低血容量使攜氧能力下降；⑦ 寒冷環境導致的繼發性嚴重低溫。
1．4傷員的分類以標誌醒目的卡片表示。通常採用紅、黃、綠、黑四色系統來標識病情的輕重緩急。
2． 首先處理危及生命的病變，通暢氣道，維持呼吸、迴圈功能。
2．1保持呼吸道通暢：⑴可利用物品去除口腔內出血、嘔吐物和其它分泌物，可抬起雙頦使呼吸道通暢（可不使頸椎受到彎曲）；多發傷或單獨頭、頸部損傷時，脊髓必須給予固定保護。如頸髓損傷應保持頭頸部的中立位及縱向牽引、固定。
⑵意識喪失者、頭面頸部創傷者、無自主呼吸或呼吸困難者，應早期進行院外氣管插管、人工呼吸及高流量吸氧。⑶在不影響急救處理的情況下，協助傷員平臥、頭偏一側，或者施以恢復體位，以防止誤吸。。
2．2人工呼吸：如果呼吸消失或不足(淺或慢)，必須予以輔助通氣。當用面罩等裝置通氣時，頭部、脊柱必須固定。
若通氣時胸部無擴張，則可能產生了張力性氣胸或血胸，應減慢呼吸，手術**。連枷胸者應控制反常呼吸，可用厚棉墊或沙袋覆於浮動區域，然後用膠布加壓固定，后位型者尚可取傷側臥位來控制胸壁浮動。開放性氣胸應密閉傷口，急救時可使用敷料覆蓋傷口； 單純張力性氣胸立即用粗針頭在鎖骨中線第二肋間刺入排氣，在粗針頭尾端拴一帶側口的橡膠指套，能立即排氣減壓。
2．3迴圈：斟酌使用心臟按壓或電除顫，針對休克的**搶救,如張力性氣胸、大量出血、窒息、多根肋骨骨折、心包壓塞等。休克病人應取休克臥位即頭和腿部各抬高約30℃立即開放（兩條）靜脈通道，補充血容量，多巴胺靜滴。
有活動性出血病人除積極快速輸液、輸血、補充血容量外，還應盡快止血；鎮痛，但嚴重顱腦外傷、呼吸困難、急腹症病人診斷未明確者禁用；對面色蒼白、四肢濕冷、出冷汗者應及時加棉被保溫。
2．4其它救治
⑴隱匿傷：墜落傷、車禍傷等鈍挫傷容易出現隱匿傷，病人表面「正常」，但很快出現問題，甚至危及生命，如肝、脾、腎破裂出血，心肌損傷、創傷性溼肺、血氣胸等。如有可疑，到醫院檢查、觀察。
⑵顱腦損傷：患者存在頜面損傷、顱底骨折、深昏迷、呼吸困難、口鼻出血或分泌物時，應及時控制氣道、插管。顱腔異物的外露部分不要撥除，要加以保護，用敷料包紮固定。
耳鼻流血不能填塞（因可能為腦脊液），而應及時擦去。抽搐者用安定肌注，昏迷者納洛酮靜滴，顱內高壓者用20%甘露醇250ml靜滴。
⑶燒傷：正燃燒時，勿呼喊、奔跑或赤手撲火，可臥地滾動。盡快將傷面浸入涼水中，但使用冰水不要超過10分鐘。
剪掉燒毀或化學物浸濕衣服，立即用冷水沖洗30分鐘；化學性腐蝕劑燒傷（包括咽、食道燒傷）可用弱酸或弱鹼中和，一時無合適藥液，可用清水稀釋，然後用牛奶或蛋清、植物油來保護粘膜創面；如有呼吸道燒傷，可表現為咳痰、呼吸困難，應早期大劑量用皮質激素，喉梗阻時，及時氣管切開。生石灰燒傷應去掉顆粒後再衝冼。磷燒傷應將創面浸入水中或用溼紗布覆蓋。
沖洗眼時，必須拉開眼臉，暴露上下穹隆。
⑷斷肢：不要急躁在將肢體從機器上撕下，也不能倒轉機器來移出肢體，應停電、拆開機器移出，使用冰袋等低溫儲存（肢體和冰隔開以防凍傷）轉運。
⑸脊柱損傷：診斷：區域性疼痛、畸形，相應肢體活動障礙或麻木，大小便失禁或**搏起。
⑹體表損傷的處理：急救時應考慮對傷肢實施降溫處理。外行救助者對皮表創傷者推薦使用自來水沖洗傷口。
**或眼睛接觸腐蝕性毒物時，用大量清水沖洗是最基本和最適當的急救措施。外行救援者對**破損或損傷者使用抗生素藥膏，並使用三種以上抗生素藥膏要優於使用兩種或單一種抗生素軟膏。
⑺其它：①開放性喉損傷時，為防止縱隔氣腫，應迅速閉合傷口，紗布填塞壓迫止血，喉或氣管應置入氣管套管或塑料管。②口腔、頜面部損傷時，應清除口腔異物，解除舌後墜，頜骨移位致窒息者立即復位，昏迷或休克者可取俯臥位。
③大靜脈出血的主要危險是空氣栓塞，應暫用手或繃帶壓迫。④開放性創傷應用敷料覆蓋。如腸管脫出，可用溼紗布或乾淨的碗等覆蓋。
⑤蛇咬傷不要用嘴吸吮，可以用繃帶**患肢（不要太緊）。⑥銳器刺入不要呼出，應用敷料包紮固定，使銳器不移動（相對於身體）。
3．止血：①指壓動脈止血法，壓迫顳淺動脈、面動脈、肱動脈、橈動脈、尺動脈、股動脈等出血的近心端。頸總動脈損傷可在鎖骨上方直接將它壓向頸椎橫突。
②加壓包紮止血法，最常用且可靠，即用紗布等覆蓋用力加壓包紮。③止血帶法，使用橡皮條或布條緊纏肢體止血。注意事項：
上臂扎在上1/3或下1/3處，下肢於股骨中下1/3交界處；包紮處應有襯墊；鬆緊以遠端摸不到脈搏為合適；每小時應放鬆1到2分鐘。
4．固定 固定術是為防止骨折斷端的移動而損傷血管、神經、內臟而實施的。主要用於固定四肢、骨盆和脊柱。院前頭部或頸部受傷時，急救者不能確定頸椎是否受損時都推薦使用頸椎固定託；受到嚴重創傷或雖創傷較輕但有症狀的傷員行急救時也推薦固定頸椎。
固定材料多用夾板和三角巾，於緊急時可就地取材，用竹棒、木棍、樹枝等。固定的目的不是讓骨折復位，而是防止骨折斷端的移動，刺出傷口的骨折端不應該送回。固定要牢靠，鬆緊適度，**和夾板之間要墊適量的軟物。
對於受擠壓的肢體，為防止發生擠壓症候群，應盡快解除壓迫，暫時制動，傷肢降溫，避免加壓包紮或用止血帶。
5．搬動和轉運 脊柱損傷搬運時，順應傷員脊柱軸線，使脊柱固定或減少彎曲，滾身移到硬擔架上，取仰臥位。或者2～3人協調一致，平起平放，慎勿彎曲，禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法。 頸椎患者：
上頸託以防止頸椎繼發損傷，如果沒有頸託，要有專人託扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸軀幹一同滾動，嚴禁隨便強行搬動頭部，在背部墊上軟枕，使頸部略向後伸展，頭兩側各墊軟枕或折好的衣物。胸椎腰椎患者：胸腰部應墊軟枕或折好的衣物以防止移位，避免繼發損傷。
轉運途中密切觀察生命體徵的變化，包括感覺、反射以及大小便情況等，尤其要注意呼吸頻率的改變。監護持續的心電監護和氧療，持續的擴容**和公升壓。昏迷、顱腦損傷的傷員應足朝前、頭朝後放置。
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