門診病歷怎麼寫
1樓：畫筆白羊
病歷書寫。
1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等專案。
3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案。
2樓：止殤
【要求】
病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫「成」。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病複診，則按複診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便複診時參考。
門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
格式】1.初診格式：
科、×年×月×日。
主訴：現病史。
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體徵及有意義的陰性體徵）
實驗室檢查結果。
特殊檢查結果。
初步診斷。處理與建議：（1）
2）醫師簽名：××
2.複診格式：
科、×年×月×日。
病史：（1）上次診治後的情況。
2）上次建議檢查的結果。
體格檢查：（主要記錄陽性體徵變化和新的陽性體片發現）
實驗室檢查及其他特殊檢查結果。
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）
處理與建議：（1）
2）醫師簽名：××
3．門診病歷封面見附頁。
示例】初診示例。
內科：1994年3月20日。
陣發性咳嗽半月。
半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年餘慢性咳嗽史，曾診斷為「慢性支氣管炎」，不吸菸。否認肺結核病史。
體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難，唇不發紺，雙肺有散在乾性囉音，未聞及溼囉性囉音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規：hb120g/l,wbc ,n ,
初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。
處理：(1)胸片。
2)交沙黴素。
3)複方甘草糖漿 10ml
醫師簽名：××
複診示例。內科：1994年3月25日。
經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、溼囉音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。
處理：（1）複方甘草糖漿10ml
2）交沙黴素。
醫師簽名：××
3樓：於夜漆雕騫騫
診斷：雙眼乾眼症。
雙眼屈光不正。
視疲勞用藥：思然一天四次，施淚倫一天三次滴眼。
病歷書寫規範各專科病歷的書寫要點
4樓：藝吧頂貼組小奮
1.一般專案。
同西醫住院病歷，另加發病節氣。
2.主訴。描寫病人自覺主要痛苦(症狀)和發生時間。
3.現病史。
詳述疾病發生的時間、季節、地點、原因、演變經過，主症的性質、程度及有關兼證，疹治過程和效果反應。
4.既往史。
簡述過去曾患過何主要疾病，時間和**情況，反映與本病有關的一些資料。
5.其他史。
包括個人史、家族史。如系婦女，要記述月經、生育史小兒要記述餵養、生長史。
6.四診檢查。
分清主次，突出重點毀含基，敘述四診所得的客觀資料。主要內容如下：
1)望診：神色、體態、舌(質、苔色、溼潤度、形狀)，其他異常現象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等)，有關分泌物、排洩物的顏色、性質、數量，兒科三關指紋等。
2)聞診：聲音(語音、氣息及有關異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等)，氣味(包括分泌物、排泌物的氣味)。
3)問診：現在主要症狀及其他兼症。
4)切診：切脈(三部九候)，按腹部及有關頭頸、胸部、四肢、脊柱、關節等。老磨。
7.辨證分析。
1)辨清**、病機、病位。
2)分析和確定中醫病名、證型，提出類證鑑別的依據。
3)估計病情的發展、預後。
8.體檢摘要。
t、p、r、bp，陽性體徵及有關的陰性體徵。
9.理化檢查。
列出對診斷和鑑別診斷有意義的檢查結果及時間。
10.初步診斷。
寫在右下方。先中後西，雙重診斷(確無對應西醫診斷例外)。中醫：
病名，證候型別和分期，並病者可纖謹填乙個以上的診斷[例如：①肺癆(陰虛型);②肺癰(潰膿期)].西醫：
按主要疾病、伴發疾病順序填寫[例如：①肺結核；②肺膿瘍]。
11.簽名。
必須按級審查負責，簽署全名於右下方。
門診病歷怎麼寫?
5樓：匿名使用者
就是你得了什麼病，怎麼**，吃了什麼藥，為了其他大夫看。
6樓：我用現實和命拼
這個不是大夫給你寫的嗎。
急求中醫門診病歷書寫格式,經典的中醫書籍有什麼
這個說不清楚,我正好有個範本,但是 形式的 jpg 格式的,需要你訊息給我傳給你。經典的中醫書籍有什麼 中醫四大名著 黃帝內經,難經,神農本草經,傷寒雜病論。除此之外,下列的每一本書籍,都堪稱中醫的經典 溫病條變 景岳全書 類經 脾胃論 千金要方 諸病源侯論 醫宗金鑒 瀕湖脈學 醫林改錯 中藏經 傅...
門診病歷怎麼查，個人病歷如何查詢？
這個時候彈出新的視窗，需要找到患者通道並點選進入。3.下一步如果沒問題，就繼續通過填寫使用者名稱 密碼和驗證碼確定登入。4.這樣一來會出現對應的結果，即可查詢個人病歷了。親，如果您對小李的解答滿意的話，麻煩給小李乙個贊哦，拜託您了，小李祝您生活愉快！以江蘇省人民醫院為例，其中的具體步驟如下 1 電腦...
感冒發燒病歷怎麼寫，求感冒發燒的門診病歷（詳細的
感冒沒有特效藥，一般只是對症 一般建議服用感冒清熱顆粒 阿莫西林膠囊和板蘭根來 口服藥物不見效的,建議輸液抗炎 為好，因為還是輸液血藥濃度更高見效更快。目前注多休息，多飲水。真麼寫 注訴發燒兩天可塑一天，體格正常，省略詳細的。一般寶寶感冒的時候我都不給他吃藥，我給寶寶喝優博奶粉，它有多種核苷酸，增強...